(사진)	이 력 서
	성 명	(한글)	(한자)
	생년월일

주 소
연 락 처

학력	기 간	학 교 명	전공학과	학위명

경력	기 간	근 무 처	직 위	담당업무

자 격 ․ 면 허	취득일	자격․면허명	시행처

수료및교육사항	기 간	수 련 내 용	시행처

※ 기타 추가 사항은 별도 작성

강 의 계 획 서

강의명
교육목표
활동가능일	화 수 목 금 토 일
강의내용	강의 주제 및 강의방식 등 요약
비 고 (준비물 및 재료)

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「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

신청자명 (단 체 명)	(직인 및 인)
2024 년 월 일

충주시 청소년문화의집 숨&뜰 귀하

범죄경력 조회 동의서
대 상 자	성명	(한 글)		(자국어)
		(한 자)		(영 문)
	주민등록번호		외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 충주시 청소년문화의집 숨&뜰 강사(강사예정자)로서, 「아동․청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조와「아동복지법」제 29조의3와 같은법 시행령 제26조의5에 따라 우리 시설 또는 기관의 취업․노무 제공(예정)자에 대하여 성범죄경력 및 아동학대 관련 범죄전력 조회에 동의합니다. 2024년 월 일 동의자 (인) 충주경찰서장 귀하
※ 대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)