■ 청소년활동 진흥법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2014.7.21>

건강상태 확인서(개인)

1. 참가자명 :

2. 성별 :

3. 활동 :

주최자(기관명)	활동명
충주시청소년문화의집 숨&뜰	2025 아동권리캠프

4. 건강상태(질병, 장애, 특이체질 등)

증상	요청사항

년       월       일

보호자                         서명 또는 (인)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

보 호 자 동 의 서

1. 청소년 성    명 :

2. 청소년 생년월일 :

본인은 위 청소년이 충주시청소년문화의집 숨&뜰에서 주관하는

[2025 아동권리캠프] 프로그램에 참가함을 동의합니다.

3. 보호자 인적사항

성명
연락처
주소
청소년과의 관계

년       월       일

보호자                         서명 또는 (인)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]