(서식1)

지 원 신 청 서

청 소 년 개 인 정 보
성 명			생년월일
성 별			주민번호
주 소	( )
연 락 처			E-mail
보호자연락처
소 속 (학교ㆍ기관명)			학년/반
활 동 경 력
기 간	소 속	내 용			비고
	※ 소속된 곳(학교, 단체)에서 활동했던 기간과 주요 내용을 적어주세요 (기존 참여 기구 활동 경력 포함)
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 2026년 충주시청소년참여위원회에 지원합니다. 2026년 월 일 신청자
□ 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

(서식2)

자 기 소 개 서

※ 일정한 양식 없이 자유롭게 기술하되,

지원동기, 활동계획 등을 포함하여 작성(2매 이내)

(서식3)

청 소 년  정 책 제 안 서

정책제안분야	청소년 활동, 청소년 교육, 청소년 환경, 기타분야 중 택1

※ 위의 정책제안분야 중 주제를 선정하여 일정한 양식 없이 청소년 정책에 대한

제안 내용을 자유롭게 기술 (2매 이내)

(추가서식)

2026년 제11기 충주시청소년참여위원회 위원 추천서

(선택 서류 : 담임선생님, 활동기관․단체 지도자 등)

청 소 년 개 인 정 보
성 명						생년월일
						성 별
주 소			( - )
연락처(H.P포함)						E-mail
소속(학교, 단체명)						학년/반(전공)
청소년 학력 및 경력
년 월 일		학 력			년 월 일		경 력
추 천 기 관 정 보
소속 (학교, 단체명)						연락처		대표전화
								FAX
주소	( - )							홈페이지
추천자	직위					성 명
추 천 사 유
※ 간략하게 기재

위와 같이 2026년도 제11기 충주시청소년참여위원회 위원으로 추천합니다.

2026년    월    일

추천기관장 :             직인

충 주 시 장 귀하

(서식4)

개인정보 처리에 관한 동의서

본인은 충주시청소년참여위원회의 위원으로 활동함에 있어서 아래의 내용을 확인하고, 성평등가족부(한국청소년활동진흥원, 청소년활동진흥센터 등)와 충주시(충주시청, 충주시청소년문화의집 숨&뜰)가 다음과 같이 본인의 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에 동의합니다.

❑ 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	성명, 주민등록번호, 이메일, 휴대전화번호
수집 및 이용목적	보험가입, 참여위원회 활동기록 유지 등
보유 및 이용기간	10년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집․이용에 동의하지 않을 경우 향후 여성가족부에서 제공하는 청소년 참여활동 확인서 발급이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함          □ 동의하지 않음

❑ 일반개인정보의 선택적 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	이메일, 휴대전화번호
수집 및 이용목적	보험가입, 참여위원회 활동기록 유지 등
보유 및 이용기간	10년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집․이용에 동의하지 않을 경우 향후 여성가족부에서 제공하는 청소년 참여활동 확인서 발급이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함          □ 동의하지 않음

❑ 고유식별정보 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	주민등록번호, 생년월일
수집 및 이용목적	보험가입, 참여위원회 활동기록 유지 등
보유 및 이용기간	10년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집․이용에 동의하지 않을 경우 향후 여성가족부에서 제공하는 청소년 참여활동 확인서 발급이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함          □ 동의하지 않음

2026.    .    .

성  명 :             (서명)